Leave this field blank Cognome Nome Nato/a Data di nascita Codice Fiscale Residente in Inserire il Comune di Residenza Mail Recapito Telefonico Via Eventuale Domicilio se Diverso dalla Residenza (opzionale) Dichiarazione di Responsabilità consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 così come modificato e integrato dell'art. 15 della Legge 16/1/2003 n.3 Dichiara Di godere di diritti civili e politici Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale dai sensi della normativa vigente; Di non essere sottoposto a procedimenti penali; Titolo di Studio (Diploma) Specificare il titolo di studio in possesso riportato in pergamena Data di Conseguimento (opzionale) Voto del Diploma (opzionale) Classe di Concorso AA - Scuola Infanzia EE - Scuola Primaria ADAA - Sostegno Scuola infanzia ADEE - Sostegno Scuola Primaria Laurea triennale (opzionale) Laurea Specialistica/Magistrale (opzionale) Laurea Magistrale o Vecchio Ordinamento Data di Conseguimento (opzionale) Voto di laurea (opzionale) Classe di Concorso (opzionale) A022- Italiano, Storia, Geografia A028 - Matematica e Scienza A060 - Tecnologia A001 - Arte e Immagine A030 - Educazione Musicale AB25 - Lingua Straniera Inglese AA25 - Lingua Straniera Francese A049 - Scienze Motorie ADMM - Sostegno Scuola Secondaria di I° Grado Ulteriori Titoli e Attestazioni (opzionale) Eventuale inserimento in GPS nella provincia di Viterbo Si No Il sottoscritto in merito al trattamento dei dati personali esprime il consenso al trattamento degli stessi nel rispetto delle finalità e modalità di cui al d. lgs. n. 196 del 30/06/2003 Si No Disponibilità per supplenze giornaliere Si No Invia